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Une tradition d’accueil – De la charité à la gestion publique.
Depuis leur création
les communes interviennent dans les politiques d’aide sociale et se
sont préoccupé du sort des personnes âgées les plus démunies.
L’évolution a fait qu’un rôle tout d’abord rempli au nom de la charité par les religieux, perdure sous d’autres formes de gestion réglementées. Beaucoup de maisons de retraite publiques autonomes sont d’anciens hospices où l’on a progressivement associé personnel religieux et gestion publique. Il en subsiste une image fortement ancrée dans les esprits. Est-elle cause de la culpabilisation (injustifiée à notre avis) des familles qui considèrent que l’on ne doit pas faire résider --et finir sa vie-- ses parents dans un établissement pour personnes âgées, aussi qualitatif soit-il ? La personne âgée isolée, aux ressources modestes, reste dans l’esprit de beaucoup d’élus celle à qui l’on remet un colis à l’occasion des fêtes de fin d’année ! Approche complètement dépassée tant par les conséquences des évolutions démographiques, sociales et économiques que par l’attente des populations en services fournis par leur ville de résidence. La situation actuelle Les personnes âgées sont de plus en plus nombreuses. Elles vivent beaucoup plus longtemps et à l’exception des générations les plus anciennes, disposent de revenus. Revenus variables mais dans tous les cas plus importants que ceux des populations qui les ont précédés. Les familles sont souvent éclatées. Elles sont généralement dispersées géographiquement et comportent parfois, jusqu’à cinq générations dont deux ont dépassé les soixante ans et quitté le monde du travail. Comparer les générations relève de la gageure tant l’évolution est grande : les personnes de soixante-quinze ans sont aujourd’hui –pour une bonne proportion—plus alertes que ne l’était leur grand-père quand il avait soixante ans, tandis que passée la soixantaine, les femmes font plus jeunes que leur grand-mère à quarante ans ! Quelles sont les demandes ?
Quels
problèmes pour les communes ? Les communes ne peuvent se cacher derrière une législation même si celle-ci, dans le cadre de la décentralisation, donne le rôle principal au département (conseil général). L’absence de pouvoirs et de missions obligatoires n’exonère en rien les municipalités qui doivent apporter des réponses aux besoins de leurs concitoyens. Réponses qui doivent s’appuyer sur les services de la commune (existants ou à créer), fournissant :
Des équipements d’hébergement adaptés et variés sont par ailleurs nécessaires qui doivent aller de l’hébergement type foyer logement ou résidence services jusqu’aux EHPAD. Des places habilitées à l’aide sociale doivent exister. La ville doit aussi être « accessible » ce qui suppose toute une politique d’urbanisme, de transport et des efforts particuliers dans l’architecture des bâtiments publics (pour le moins). Comment répond une commune ? Toutes les demandes qui parviennent en mairie constituent de réelles attentes d’administrés mais cela n’impose pas la nécessité d’apporter des réponses publiques à tous les problèmes. Des réponses associatives ou commerciales peuvent concerner les soins, les services et l’hébergement Pour mémoire : les responsabilités en terme d’urbanisme ou d’organisation de la cité ne se délèguent pas. La commune répond par des choix qui l’engagent plus ou moins. Elle peut :
Ces choix n’ôtent pas la possibilité pour les acteurs associatifs ou commerciaux d’intervenir en concurrence ou en complémentarité. Qu’entend-on par prise en charge indirecte ? Un exemple : la maison de retraite publique autonome communale. Dans ce type de structure juridique, ce sont les représentants de la collectivité locale qui assurent la présidence d’un conseil d’administration où ils n’ont pas la majorité (3 membres désignés par la commune). La commune peut apporter des garanties d’emprunt et parfois le terrain d’assiette : les aspects financiers sont totalement séparés et les budgets étanches entre établissement et ville. Qu’entend-on par prise en charge directe ? Ce sont les services ou structures gérés directement à travers le CCAS. Le budget du CCAS est distinct de celui de la commune, mais les obligations de l’équilibrer amènent les municipalités à verser des subventions parfois conséquentes. Le personnel a un statut d’agent des collectivités territoriales. Quels sont les principaux problèmes actuels ? Les interrogations des élus portent sur :
Chacun de ces thèmes peut être détaillé. Les services offerts par les CCAS en matière d’aide à domicile Les services d’aide à domicile incluant l’aide ménagère sont aujourd’hui en plein développement grâce à la solvabilisation de très nombreuses personnes âgées par l’APA. Le prix de l’heure en activité prestataire (CCAS employeur) fixé par les Conseils généraux (financeur et distributeur de l’APA) est inférieur au prix de revient de nombreux CCAS. Beaucoup de municipalités se posent la question de continuer une activité considérée comme très déficitaire et donc objet de subventions d’équilibre. L’évolution législative et réglementaire va donner aux conseils généraux un pouvoir de tarification qui devrait se mettre en place pour les budgets 2004. La situation sera encore plus complexe avec un principe de tarification qui a priori interdit les subventions directes. La concurrence avec les autres intervenants associatifs ou lucratifs reste posée car malgré une évolution des prix associatifs due à une nouvelle convention collective, les CCAS devrait être plus chers. Les évolutions des foyers logements Certains foyers logements vont être transformés en EHPAD, sous réserve d’un « girrage » supérieur à 300 et d’un nombre de lits supérieur à 25. Tous ne le seront pas et les pouvoirs publics se montrent tempérés sur ces transformations par rapport à un passé récent. Pourtant, si ces structures n’évoluent pas, elles ne correspondront ni aux besoins ni aux demandes des populations. Les créations et transformations des équipements de type maison de retraites publiques, médicalisées complètement ou partiellement La démarche de qualité est aujourd’hui très fortement engagée. Après une période dite de réhumanisation, qui a sonné le glas des établissements de type hospice, l’engagement dans la transformation en EHPAD et la signature de conventions tripartites étaient bien amorcés. Les dernières décisions gouvernementales et le report jusqu’en 2006 de l’ensemble des signatures avec gel des financements de soins en 2003, déstabilisent de nombreux élus engagés à côté des directeurs dans ces processus. Les créations quant à elles dépendent fortement de l’Etat au niveau de l’attribution des crédits de soins ; ce qui rappelle la période qui semblait abolie de l’instauration des EHPAD. Face à cette multitude d’incertitudes, les communes se posent légitimement un ensemble de questions :
Quel est leur rôle ? Positionnement actuel et évolution? Les communes jouent actuellement un rôle important bien que non reconnu dans les divers niveaux de décentralisation. Alors que les besoins sont locaux et bien connus des élus, ce sont les schémas gérontologiques départementaux qui fixent le quota et les lieux d’implantation. Les municipalités interviennent directement à partir de leur CCAS ou indirectement par les organismes dits publics autonomes, dans certains cas à travers des associations confortées par des subventions. Au niveau de l’évolution, il serait antinomique de constater le vieillissement de la population et d’enregistrer un désengagement de la commune. Une première évolution est manifeste qui voit la sortie de l’assistanat pour aller vers le service. Une autre devrait naître de la mise en synergie dans le partenariat et la complémentarité en lieu et place de situations exclusives ou concurrentielles exacerbées. Comment vont évoluer leurs établissements d’accueil ? Les établissements évoluent vers la qualité. Les maisons de retraites souhaitent pour le plus grand nombre se transformer en EHPAD : sans le coup d’arrêt brutal de 2003, beaucoup auraient rapidement signé des conventions tripartites. Le futur des foyers logements est plus incertain : certains se transformeront en EHPAD, d’autres conserveront leur statut actuel ce qui à terme les condamnera car ne correspondant plus aux souhaits exprimés. Une commune ne peut se satisfaire d’une situation si ambiguë. Il est primordial que l’accueil sous forme d’hébergement avec services complémentaires et optionnels soit l’objet d’études. Des solutions de transformation de l’existant sont possibles, en particulier par la reprise en pleine propriété des établissements qui ne sont que gérés --en profitant de taux de crédit exceptionnellement bas. Ont-elles toujours un rôle à jouer dans le maintien à domicile et à quel niveau ? En ce qui concerne le maintien à domicile, beaucoup de CCAS hésitent à développer leurs actions actuelles axées sur l’aide ménagère en les faisant évoluer vers l’aide à la préservation de l’autonomie. La solvabilisation --apportée par l’APA-- des personnes âgées leur pose plus de problèmes qu’elle n’apporte de solutions. Cette situation est aberrante. Une analyse des causes des prix de revient devrait cependant permettre une approche plus juste et maintenir les CCAS dans ce secteur d’activité. Doivent elles intervenir au niveau des soins à domicile ? Le maintien à domicile concerne 9 personnes âgées sur 10. Nombre d’entre elles sont dépendantes et requièrent des soins que les intervenants de l’aide à domicile ne peuvent assurer, faute de qualifications. Deux solutions s’offrent aux communes : soit créer un service de soins infirmier à domicile SSIAD, soit passer des accords pour la création d’une plateforme partenariale où divers services gérés par diverses instances se complètent. L’existence d’un CLIC de niveau 2 ou 3 (cf. article sur les CLIC) peut permettre ce travail coordonné. Quelle position au sein des coordinations ? Des CLICs ? Les communes --directement ou par le biais de leur CCAS-- sont sollicitées pour participer aux coordinations ou plus spécifiquement aux CLIC. Certaines souhaitent l’héberger et en assurer la direction. Pour plusieurs raisons cette approche est à déconseiller :
Certaines expériences sont des réussites et peuvent prouver a contrario que la volonté de certaines personnalités peut dépasser des pratiques peu adaptées Comment mener une politique gérontologique locale ? Avoir une politique gérontologique locale, c’est autre chose que de mener des actions diffuses et ponctuelles envers les personnes âgées. Cela suppose d’établir un véritable projet qui se donne comme objectifs :
Ce projet doit --sans exclusive-- être élaboré dans un réel souci partenarial et largement faire appel aux populations elles mêmes et à leurs représentants. Pour ne pas être un simple « temps fort », il doit être mené de manière professionnelle et faire l’objet de documents écrits soumis à la critique et avalisés par les élus sous forme d’un vote. Quelles doivent être les implications des services communaux ? Une politique gérontologique communale implique l’ensemble des élus, et l’ensemble des services. Le cloisonnement des services est l’une des principales causes d’échec à sa mise en œuvre. Son succès naît d’une véritable transversalité. Bien que les actions intergénérationnelles engagées soient toujours appréciées de tous, reconnaissons qu’il n’est pas évident de faire admettre à un service des sports ou de la jeunesse qu’il est partie prenante d’une politique en direction des « anciens ». Ce changement d’état d’esprit ne peut être conduit que de l’intérieur des services. Quel rôle pour les regroupements communaux ? A priori l’action en direction des personnes âgées est du ressort de la commune. Ce qui rend importante la nécessité de lancer une réflexion prospective sur le sujet. Cela fera l’objet d’un prochain article. Doit-on limiter la réflexion au niveau gérontologique ? Il a déjà été mis en évidence qu’une réflexion sur la politique gérontologique stricte devait être menée de façon partenariale et que cette réflexion gagnerait à être étendue à d’autres domaines. La ville de taille importante constitue souvent un vrai « parcours du combattant » pour celui qui a perdu une part de son autonomie, celui qui est affaibli. Les communes plus petites manquent parfois de services et d’équipements. La réflexion sur la gérontologie, rejoint celles sur le handicap et l’exclusion. Elle s’inscrit pour partie dans une politique de santé et s’intègre aussi dans celle de l’habitat. Chaque fois que cela est possible il faut oser des projets à définition vaste tel : « une ville non excluante quel que soit le handicap » ou alors intégrer la dimension spécifique gérontologie dans chaque projet, avec une place proportionnée aux sujets traités. Les avantages d’une aide extérieure. « Chacun fait déjà de son mieux et l’exceptionnel est déjà devenu le quotidien » Des photocopies évoquant l’impossibilité de faire plus fleurissent de ci de là dans les services. Cela est vrai les services ne peuvent souvent pas faire plus. Par contre ils peuvent faire autrement et cela sans se déjuger. Cette démarche n’est jamais spontanée. Une intervention extérieure apporte :
Cette aide extérieure est d’autant plus efficace qu’elle est basée sur une écoute des acteurs de terrain et non sur une approche professorale. Et qu’elle poursuit l’objectif majeur « que tous élus, services et partenaires associés à la démarche se l’approprient ». Ainsi défini un tel accompagnement est perçu comme le moyen de révéler quelques vérités et quelques pistes dont beaucoup pourront revendiquer la paternité. |
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