Revue "Pouvoirs
Locaux N° 58"
Politiques
publiques
Dépendance & handicap
: clarifier les rôles.
Comment
améliorer l’efficacité de la décentralisation
?
par Jean-Philippe Lamarche,
Conseil en communication, & Guy Sudre, Consultant en gérontologie
Jean-Philippe Lamarche
et Guy Sudre poursuivent ici leur réflexion sur l’évolution
de la décentralisation face aux problèmes — montants
— du vieillissement, de la dépendance et du handicap (Cf.
Pouvoirs Locaux N° 57) Face à la croissance des besoins,
l’Etat et les collectivités locales apparaissent mal armés
et les bénéficiaires se heurtent trop souvent à la
complexité administrative, à des dysfonctionnements
de tous ordres et à la dispersion des responsabilités.
Il n’est possible en la matière d’être plus efficace,
soulignent les auteurs, que si l’on est réellement à l’écoute
des besoins. La décentralisation peut, estiment-ils, rapprocher
les décideurs de la réalité des problèmes, à condition
que les rôles soient clarifiés. Le département
a désormais un rôle prépondérant à jouer,
mais les responsabilités ne sont pas claires entre les échelons
de proximité (communes, EPCI) et la région pourrait
utilement être investie d’une mission globale de coordination,
de cohésion et d’équité territoriale. L’objectif
est de simplifier les procédures, de raccourcir les délais
et de permettre une réelle convergence des énergies…
Avec une espérance de vie
qui progresse de trois mois tous les ans, le risque de dépendance
devient pour beaucoup de personnes âgées le corollaire
immédiat du fort allongement de la durée de la vie.
Mais il faut élargir le propos à la dépendance
en général, à la perte d’autonomie — que celle-ci
touche les personnes âgées ou handicapées —,
et s’interroger sur l’évolution souhaitable des politiques
publiques en la matière.
Rechercher le maintien de l’autonomie
de ces personnes ne va pas sans la volonté de permettre à chacun,
atteint par la vieillesse ou le handicap, de vivre en étant
le plus indépendant possible, ce qui n’exclut pas la nécessité de
satisfaire les besoins élémentaires en soins et services.
Basée sur l’écoute des personnes, cette politique
sera à l’avenir de plus en plus exigeante pour les élus,
les fonctionnaires et l’ensemble des autres prestataires des différents
actes de soins, d’accompagnement, de services ou encore d’animation.
Pour assurer des réponses de qualité, il faut être
conscient que la volonté seule ne suffit pas. Les réponses
relèvent de la solidarité, des droits ouverts par
des cotisations obligatoires et de la prévoyance individuelle,
mais des équilibres nouveaux doivent être trouvés
entre le « qui finance ? », le « qui décide
? », et, si l’on peut dire, le « qui consomme ? ».
Même si c’est nécessaire, il ne suffit pas de rapprocher
le décideur des besoins pour résoudre les problèmes
: la manière et l’esprit dans lesquels sont mis en œuvre
les lois et règlements comptent tout autant.
Bien connaître la manière
actuelle de traiter les divers aspects de la question — solidarité,
droits et prévoyance personnelle — permet de discerner les
problèmes non résolus et les dysfonctionnements qui
existent. Il est probable aussi que les réponses qui pourront être
apportées à l’avenir, notamment à travers
certaines évolutions souhaitables en matière de décentralisation,
laisseront subsister des problèmes. L’essentiel ici est
peut-être de favoriser une évolution des mentalités
et des comportements des divers acteurs de terrain ? Encore faut-il
la susciter !
Cerner les
besoins, analyser les dysfonctionnements
Par solidarité, il faut entendre,
au sens large, celle manifestée aux niveaux national et
local publics, ainsi que par les organisations privées et
les actions individuelles. Sa mise en œuvre a fortement évolué dans
le temps, en fonction des droits acquis par cotisations et des évolutions économiques
favorables. On peut se féliciter de cette transformation
tout en regrettant qu’elle ait pu entraîner certaines « pertes » dans
l’attention à l’autre et l’écoute. Lorsqu’elle est
organisée, la solidarité est toujours payée
par quelqu’un : soit de manière obligatoire à travers
l’impôt (national ou local), soit de manière volontaire à travers
les dons. Une bonne situation économique ne rend pas plus
généreux, mais rend plus indolores certaines taxations
— d’autant que le lien n’est pas toujours clair entre le prélèvement
et l’objet qu’il finance.
Le cas de l’aide personnalisée à l’autonomie
(APA) est particulier. Il s’agit bien d’une action de solidarité « de
masse » financée par le contribuable, en particulier à travers
les impôts locaux. Les plafonds initiaux, malgré les
derniers ajustements, en font une « allocation » versée à des
personnes disposant de ressources au-delà des revenus modestes
et même au-dessus du niveau moyen des revenus nationaux.
Comment qualifier cette ressource ? Solidarité ou rattrapage
d’un risque non couvert par un système de cotisations obligatoires
?
Cotisations
obligatoires et prévention individuelle
Le handicap ne peut, dans de nombreux
cas, être traité à partir de droits acquis
par cotisations. La dépendance due au vieillissement pose
par contre le problème fondamental de la perte d’autonomie
non considérée comme une maladie, celui d’un “énième”
risque. Les informations sur la prestation spécifique dépendance
(PSD) et l’APA ont permis à beaucoup de découvrir
qu’elles n’étaient pas couvertes pour ce risque. Comment
l’intégrer à l’avenir ? La réponse n’est pas
simple. Augmenter les cotisations sociales paraît difficile
— et politiquement incorrect. Commencer sa carrière après
quelques années de précarité, après
des études plus ou moins longues et se voir contraint de
verser une cotisation dépendance pour son extrême
vieillesse, n’est guère enthousiasmant ! Mais à défaut
de système obligatoire, ne peut-on envisager l’acte de prévention
individuel ?
Cette démarche de cotisation
volontaire est aujourd’hui vraiment d’actualité pour les
générations en fin d’activité salariée
qui ne peuvent plus affirmer que l’on ne peut prévoir l’allongement
de la durée de la vie. Il n’en reste pas moins qu’il s’agit
de situation individuelle et que nul ne peut aujourd’hui affirmer
que telle personne de 60 ans vivra très vieille. Les projections
démographiques restent heureusement un outil de prévisions
globalisées.
Les tenants de systèmes de
cotisations obligatoires et ceux de la prévoyance individuelle
ont tendance à s’affronter sur ce sujet. Globalement, on
constate trois tendances :
- Les personnes ne souhaitent massivement
ni être assistées, ni obliger leurs enfants à supporter
des charges en cas de dépendance lourde.
- Les contrats initiaux ont été créés
par des secteurs assurantiels et des caisses de retraites complémentaires.
- Ces systèmes se généralisent
et le monde mutualiste s’y intéresse.
Par rapport à ces trois approches
de la dépendance, il faut rappeler l’existence — généralisée
aujourd’hui — de systèmes de retraites (principales et complémentaires)
apportant des ressources plus importantes et plus pérennes
que par le passé ainsi que la prise en charge des soins à domicile
ou en établissement.
Les besoins
formulés, potentiels et non résolus
La dépendance oblige une personne
soit à faire appel à des aides à domicile
pour effectuer des actes quotidiens, soit à trouver une
place dans un établissement d’accueil disposant de moyens
adaptés. Même lorsque a minima c’est le conjoint ou
un parent qui assure cet accompagnement, ils ont besoin d’aides
ponctuelles et de plages de repos pour « souffler ».
Les besoins sont en accueils de jour, temporaires ou permanents.
Les besoins en soins ou services à domicile sont souvent
quotidiens et à heures précises. Et les semaines
ont sept jours ! Il faut savoir aussi que beaucoup renoncent, face à l’ampleur
de la charge, et que nombre d’aidants refusent de proposer des
séjours en établissement à leur conjoint ou
leur parent. En matière d’hébergement, il existe
aussi des demandes non formulées pour des établissements à un
prix d’accueil modeste voire habilités à l’aide sociale.
Les besoins potentiels sont donc
nombreux. Mais les problèmes non résolus le sont
tout autant !
Parmi les plus souvent relevés
on trouve :
- Le manque de réactivité des
réponses des organismes intervenant à domicile
— soins ou services —, en particulier lors des sorties d’hôpital.
- Le manque de place d’accueil
de jour ou d’accueil temporaire, en particulier pour les personnes
souffrant de certaines maladies (les « déments déambulatoires » par
exemple).
- Le manque d’établissements
d’accueil dans des secteurs voisins des familles, des amis.
- Le manque de personnel, soit
faute de moyens, soit par impossibilité de recrutement.
- La difficulté de trouver
des personnels qualifiés et le rythme trop lent des formations
qualifiantes.
Certaines difficultés semblent
provenir de dysfonctionnements, ou tout au moins de fonctionnements
mal coordonnés. Tout le monde s’accorde à déplorer
la longueur des délais et le « parcours du combattant » administratif
auquel est confrontée la personne dépendante ou sa
famille. Ils sont dus en premier lieu au manque de lisibilité de
politiques de l’Etat et à certaines mesures contradictoires.
L’impossibilité de s’inscrire dans des dispositifs et d’obtenir
des réponses « opérationnelles » de manière
rapide sont les plus souvent cités. Ou encore : la pratique
obligeant à passer par des phases d’autorisations successives
qui interdisent de travailler simultanément divers aspects
d’un dossier, ou le risque de longueur excessive des diverses étapes
(plus de cinq ans de délais pour la réalisation d’un établissement
spécialisé !) Les dotations accordées à ces établissements
devraient être systématiques et accompagner les autorisations.
Au lieu de cela, des subtilités comme « autorisés » mais
non « financés » font l’objet de pratiques officiellement
révolues mais qui restent quotidiennes. De même, selon
que l’on est « tutelle » ou « demandeur »,
les délais n’ont pas une valeur identique : la tutelle a
des urgences, le demandeur doit avoir de la patience. L’urgence
des tutelles s’arrête parfois et l’on ne parle plus des sujets
brûlants des semaines précédentes, faute de
crédits ou suite à d’imprévisibles changements
de priorités. Savoir quoi demander, à qui et à quel
moment sont des éléments fondamentaux en matière
de gestion d’un projet.
Plutôt que d’énumérer
les dysfonctionnements, on peut dire que tout dossier bien argumenté est
un jour accepté, et par ailleurs qu’il n’y a pas que des
dossiers bien montés présentés aux tutelles…
Décentralisation
: quelles évolutions souhaitables ?
Faut-il alors mieux déconcentrer
ou décentraliser — et décentraliser vers qui ? Le
département joue déjà un rôle important
; les communes, qui sont les premières au contact de leur
population, doivent pouvoir continuer à jouer un rôle
; quant aux régions — qui pourraient assurer en raison de
leur dimension une certaine équité territoriale tant
en ce qui concerne les prestations que les équipements —
elles sont majoritairement absentes dans ces missions. On ne peut
cependant pas dire qu’un seul de ces niveaux, central ou décentralisé,
ne soit pas concerné par les situations de dépendance.
Une évolution est souhaitable
en matière de décentralisation — et attendue, bien
qu’avec autant d’interrogations que d’inquiétude. L’objectif
premier est d’obtenir des décisions cohérentes, répondant
aux besoins locaux, et qu’il soit possible de mettre en œuvre rapidement.
Le maintien d’une solidarité nationale doit évidemment être
préservé : dans les inquiétudes croissantes
qui se manifestent aujourd’hui, l’aspect financier est essentiel
et la crainte d’un désengagement de l’Etat récurrent.
Certains évoquent en premier lieu les dysfonctionnements
de la déconcentration. Les décisions de l’Etat sont
bien annoncées par le préfet, qui charge le DDASS
de la mise en œuvre. Mais c’est la DRASS qui dispose des crédits,
qui, de fait, sont répartis par le ministère, sous
réserve de « Bercy ». Face à ces lenteurs
et à la complexité de ces circuits, sources de blocages,
beaucoup pointent les lourdeurs de l’organisation administrative
de l’Etat et espèrent une « vraie » décentralisation.
Quelle répartition
des rôles ? Quelle cohérence ?
Concernant la dépendance,
un premier constat met en évidence que le partage des responsabilités
entre Conseil général et Etat est source de retards
et de complications. De tailles très variables, les communes
appartiennent à des bassins de vie regroupés sous
des formes diverses. Pour parler de nouveaux pouvoirs décentralisés,
il faudrait déjà déterminer qui, de la commune
ou du groupement, est réellement investi d’une responsabilité.
Or, les compétences ne sont souvent pas claires, ni surtout
clairement identifiées par le citoyen. Le Conseil général,
dans ce contexte, bénéficie au moins d’une certaine
stabilité politique, d’une régularité administrative
et d’une expérience déjà ancienne en matière
d’action sociale, notamment depuis la décentralisation du
début des années 1980. Ce n’est pas le cas de l’Etat,
représenté par le préfet — qui délègue
ses missions au Directeur départemental des affaires sociales
et sanitaires (DDASS) —, les préfets restant peu de temps
en poste. Les DDASS sont aussi renouvelés tous les 3 ou
4 ans, surtout dans les départements de petites ou moyennes
taille. Compte tenu des délais d’instruction et de réalisation
d’un équipement, aucun « couple » préfet/DDASS
ne peut suivre une opération de l’instruction du dossier à l’inauguration
du bâtiment.
Dans ces conditions le sentiment
d’être associé et porteur des projets est naturellement
du côté du Conseil général. La loi 2002-2
— qui, entre autres, définit les rôles respectifs
entre les conseils généraux et l’Etat dans les divers
types d’établissements — marque dans ces deux domaines à la
fois un partage des missions et la prépondérance
du président du Conseil général en cas de
désaccord dans l’établissement des schémas
départementaux. La réalité aujourd’hui est
que les services de l’Etat n’ont pas les moyens humains et matériels
de suivre toutes ces actions avec diligence. Le seul véritable
obstacle à un transfert total des missions réside
dans l’incertitude en cas de transfert d’une enveloppe budgétaire
destinée au maintien d’une solidarité nationale et
régionale dans des départements à faibles
revenus et souvent à population dépendante importante.
Si cette solidarité nationale est assurée a minima,
le renforcement des pouvoirs du département est souhaitable
en lui conférant un rôle de décideur final.
La lisibilité pour tous les acteurs serait renforcée.
Les communes portent toutes une attention
aux personnes dépendantes. Leur rôle va de l’accessibilité aux
politiques de transport en passant par la gestion directe à travers
les CCAS de services d’aides à domicile ou d’établissement
d’hébergement. Le partage de responsabilité avec
le département est sûrement un facteur d’équilibre
des services et des implantations géographiques. Le vrai
problème reste celui de la détermination du niveau
retenu pour la politique locale : la commune au sens strict ? Le
groupement de communes (EPCI, agglomération) ? Le principe
de la responsabilité locale de la commune avec capacité de
transfert aux autres niveaux semble une bonne chose. Conserver
aux maires les présidences des conseils d’administration
des établissements sanitaires et médico-sociaux publics,
conforte en tout cas l’engagement local.
Quant à la région,
qui coordonne ou va coordonner de nombreuses politiques, curieusement,
dans le cadre des personnes âgées ou handicapées,
et a fortiori dépendantes, aucune disposition ne semble être
annoncée. Plusieurs aspects militent, cependant, pour conférer à la
région certaines responsabilités dans ce domaine,
non pas pour se substituer aux départements mais en compléments
des initiatives locales et dans la perspective de renforcer la
cohésion et l’équité territoriale.
À ce titre on pourrait suggérer
:
- une politique coordonnée
en matière d’animation et d’activités culturelles
;
- une politique de transports adaptée
;
- la coordination, voire la création
et la gestion d’établissements accueillants des personnes à dépendance
spécifique dans des secteurs géographiques dépourvus
de telles réalisations ;
- la formation des personnels,
en particulier la formation continue en particulier pour pallier
le déficit actuel.
Simplifier
les procédures
On peut se réjouir aujourd’hui,
même si les besoins insatisfaits et les problèmes
demeurent nombreux, d’une évolution qualitative globalement
favorable en ce qui concerne la dépendance et le handicap.
Mais quantitativement, on sait que l’essentiel du problème
est devant nous. La situation actuelle, qui pêche surtout
par les délais de mise en œuvre, se caractérise par
des approches et des réponses contrastées, qui perdureront
quelles que soient les futures réformes. La complexité de
la chaîne administrative, le poids des mentalités,
ont aussi des effets induits considérables. On peut dire
que chaque maillon de la chaîne est responsable d’un ou de
plusieurs retards, même si le dévouement et la qualité du
travail ne sont pas en cause. Les dossiers à remplir sont
rarement uniques pour diverses administrations et leur complexité demeure.
Les procédures continuent souvent à être enclenchées
les unes après les autres et rarement de manière
simultanée. La simple absence d’un agent peut bloquer un
dossier de nombreux jours. Les réunions de coordinations
sur place des divers « tuteurs » concernés par
une décision commune sont encore trop exceptionnelles. Pour
des raisons d’équité et pour associer un maximum
de compétences, on multiplie les structures consultatives,
qui ont des délais d’instruction, des compositions souvent
pléthoriques, ou encore des sensibilités variant
d’une séance à l’autre. Consultatives, ces structures
deviennent souvent élément de décision, car
il est rare de ne pas suivre leur avis. Pourquoi alors ne pas les
responsabiliser et leur laisser la possibilité de recueillir
des conseils et avis si nécessaires ?
Certains intervenants dans la prise
de décisions travaillent dans l’absolu, comme s’ils bâtissaient
une cathédrale pour des siècles ! Ils manquent de
réactivité et de capacité d’écoute
des bénéficiaires. Si la personne dépendante
souhaite une réponse de qualité, elle n’a ni le temps
pour elle ni souvent la possibilité de trouver une solution
de remplacement. Un jour perdu par négligence ou par exigence
tatillonne est un jour volé à la satisfaction d’un
besoin urgent. Au-delà de l’évolution des structures,
une politique de sensibilisation et de communication des personnels
serait le gage d’une meilleure mise en œuvre. Les choses bougent
dans ce domaine, mais le travail est toujours à « remettre
sur le métier » !
J-P.L & G.S.
